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雙藥控壓,七成患者受益

2020-02-20 16:24生命時報字號:TT

哈爾濱醫科大學附屬一院心內科副主任醫師 公永太

控好血壓對心血管疾病的防控極為重要。近30年的臨床實踐數據表明,當人群高血壓控制率大于50%時,總體心血管病和腦血管病的死亡率會顯著降低。目前,我國高血壓的控制率僅有15.3%,急需提高。大量研究證實,采取強化降壓,尤其是啟用聯合降壓藥治療的策略,能夠讓超過70%的患者獲得最大臨床預后改善。

高血壓的發病機制較為復雜,如水鈉潴留,交感神經系統、腎素-血管緊張素系統的激活等,均與高血壓密切相關。根據其病理生理機制,臨床常用的一線降壓藥分為五大類,包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素酶轉換抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和鈣離子通道阻滯劑(CCB)。考慮到單一降壓藥多數僅針對其中一種機制,所以選擇不同作用機制的藥物聯合使用,臨床上即可表現出協同增強的降壓效果。

在聯合用藥前需要明確的是,啟用聯合降壓治療有適應范圍:我國指南推薦,血壓≥160/100毫米汞柱、高于目標血壓20/10毫米汞柱的高危患者,或者單藥治療未達標的高血壓患者,應進行聯合藥物治療。目前臨床主要推薦的兩種降壓藥聯合方案包括四類。

第一類:血管緊張素酶轉換抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+噻嗪類利尿劑。這是臨床優先推薦的聯合方案,具有顯著的協同降壓作用,可改善血壓控制達標率,并減少兩種單藥各自產生的不良反應。第二類:ACEI/ARB+鈣拮抗劑方案。鈣拮抗劑具有直接擴張動脈的作用,ACEI/ARB同時具有擴張動脈和靜脈的作用,兩藥聯合具有協同降壓作用。除此之外,鈣拮抗劑引起的交感活性增加,會導致心率加快和外周水腫,而ACEI/ARB剛好可以減輕這種副作用。第三類:鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑方案。有臨床研究證實,這個降壓組合可降低高血壓患者出現腦血管疾病的風險。第四類:鈣拮抗劑+β受體阻滯劑方案。鈣拮抗劑通過擴張小動脈,降低血管阻力,能夠排鈉和減少機體血容量。β受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用減少心排出量,兩藥聯合則療效互補。

四種方案各有優劣,通常糖尿病、老年高血壓或合并左心室肥厚的患者,推薦以ACEI/ARB為基礎,加用利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑;如果患者合并心絞痛,可加用β受體阻滯劑。如兩藥聯用后血壓仍不達標,亦可采用三聯甚至四聯藥物方案。常用的三聯是鈣拮抗劑+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑。難治性高血壓患者在三聯基礎上還可加用第四種藥物,如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、α受體阻滯劑、氨苯蝶啶、可樂定等。必須提醒的是,聯用降壓藥應聽從專業醫師指導。▲

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